Regionaal Tuchtcollege

voor de gezondheidszorg

te ‘s Gravenhage

Zitting: 8 januari 2008 te 15.00 uur

                                                  Klagers:

                                                  de heer XX en

                                                  mevrouw XX

                                                  wonende te XX, verder te noemen: klagers

                                                  gemachtigde: mr. T. Ridder

                                                  Ridder Letselschade te Zeewolde

                                                  in hun klacht tegen:

                                                  de heer XX

                                                  huisarts te XX, verder te noemen: verweerder,

                                                  gemachtigde: mevrouw mrXX

                                                  Stichting Rechtsbijstand Gezondheidszorg te Utrecht

   
Inleiding  

Edelachtbaar college,

Mijn cliënten hebben hun dochter XX verloren. Met de tuchtrechtelijke en civielrechtelijke procedures die zij tegen verweerder zijn begonnen, krijgen zij hun dochter natuurlijk niet meer terug. Het is hun doel vandaag het handelen van verweerder tuchtrechtelijk te laten toetsen, zodat daaruit door hemzelf en zijn beroepsgenoten wellicht lering kan worden getrokken. Soortgelijke situaties moeten naar de mening van klagers in het vervolg op medisch zorgvuldiger wijze worden aangepakt.

Een ander aspect dat in de inleiding niet onvermeld mag blijven en waarop later nog zal worden ingegaan, is de bejegening door verweerder. Volgens hem had XX nog voldoende reserves om haar ziekte te overwinnen, daarbij kennelijk en naar later helaas bleek, ten onrechte, doelend op haar overgewicht. Hoe foutief is deze inschatting geweest . . . .

  De klacht 

Klagers verwijten verweerder dat hij hun dochter onvoldoende zorgvuldig heeft onderzocht, waardoor hij de situatie als niet ernstig heeft ingeschat. In feite is de juiste diagnose gemist, als gevolg waarvan XX de juiste behandeling en daarmee een aanmerkelijke kans op een beter behandelingsresultaat is ontnomen.

Klagers hebben in hun klaagschrift van 15 november 2006 aangegeven, dat XX op 28 juli 2006 last kreeg van diaree en moest overgeven. In de nacht van 28 op 29 juli 2006 werd zij “erg ziek”. Zij kreeg erge hoofdpijn en haar handen voelden ijskoud aan terwijl zij zich zelf erg warm voelde. Ook was ’s ochtends haar gezichtje ingevallen. Ze wilde veel drinken, hetgeen niet normaal was voor haar. Ze liet op dat moment ontlas­ting en urine lopen en moest om de paar minuten overgeven. Men belde daarom in de ochtend van 29 juli 2006 met de huisartsenpost voor overleg. Klagers kregen te horen dat er buikgriep heerste en dat het niet nodig was om langs te komen.

Dezelfde dag hebben klagers omstreeks 16.30 uur weer contact met de huis­artsenpost opgenomen toen de handen van XX blauw werden en zij om de minuut moest overgeven. Ook toen vond men het niet nodig een arts te sturen, klagers moesten XX maar “op een emmer zetten” en naar de huisartsenpost toe komen. Dat hebben klagers gedaan en om 17.30 uur betraden XX en haar moeder de spreekkamer van verweerder.

Op de vraag wat er aan de hand was, antwoordde de moeder dat XX erge hoofdpijn had en dat ze leegliep door diaree en overgeven. Ook werd gemeld dat XX blauwe handen had. Verweerder heeft haar vervolgens onderzocht, daarbij opmerkend dat ze niet bij elke aanraking van de buikstreek moest aangeven dat ze pijn voelde. Verweerder nam haar lichaamstemperatuur op, die was op dat moment 36.9.

 Volgens verweerder hoorden de blauwe handen bij de buikgriep, dat had hij thuis ook al eens meegemaakt. Zelfs de blauwe lippen die XX tijdens het consult ontwikkelde, hoorden daarbij en daarover moest moeder zich maar niet teveel zorgen maken.

Daarna kwam de vochtinname ter sprake. Volgens verweerder dronk XX teveel, ze mocht nog maar 1 slok per kwartier drinken. Ze mocht bijvoorbeeld AA-drink tot zich nemen en zou dan na twee dagen wel opgeknapt zijn. De opmerking van klaagster dat het erg warm was en dat ze daarom bang was dat XX te weinig vocht zou binnenkrijgen, werd weggewimpeld.

 Het verweer 

Verweerder schrijft in zijn verweerschrift van 10 maart 2007 dat hij XX heeft onderzocht en dat hij de blauwe lippen en handen niet alarmerend vond. De pols was ‘redelijk’ normaal, 80 p/min en er was geen koorts. Ook was er op dat moment urineproductie. Volgens verweerder heeft hij “gelet op de mate van dehydratie”. Hoe hij dat heeft gedaan, omschrijft hij niet. Hij heeft zich er ook van overtuigd dat er geen acute buik was door te voelen aan de buik. Hij stelde geen spierverzet en loslaatpijn vast.

Kennelijk was zijn diagnose een ‘actieve gastro-enteritis’ en daarom meende hij dat XX teveel dronk. Een beperking en verdeling van vochtinname zou de maag en darmen rust geven. Zodra het beter zou gaan, zou de inname weer mogen worden uitgebreid.

 De repliek  

Ondergetekende heeft per brief aan uw college het advies van de medisch adviseur, gedateerd 27 juli 2007 toegezonden. Dit advies is als repliek aangemerkt.

Klagers verwijzen naar de belangrijkste conclusies uit dat rapport. Medisch adviseur XX geeft aan dat verweerder geen nader onderzoek heeft verricht naar de mate van dehydratie. Dat blijkt althans niet uit zijn verslaglegging. Volgens hem hadden de bevindingen van blauwe lippen en handen, alsmede de heteroanamnese aanleiding moeten zijn dat juist wel te doen. Er waren volgens hem duidelijke signalen van ernstige uitdroging, te weten de blauwverkleuring, de sufheid, het spontaan laten lopen van urine en het diep in de kassen liggen van de ogen.

Verweerder had, aldus medisch adviseur XX, de slijmvliezen van XX moeten bekijken, de huidspanning moeten voelen en de bloeddruk moeten meten. Allemaal op zichzelf simpele en doeltreffende handelingen om tot de juiste diagnose te komen. XX verwijst daarbij naar de NHG-richtlijn ‘acute diaree’, waarin gesproken wordt over symptomen van ernstige dehydratie. Dat zijn onder meer verlaagde bloeddruk en verwardheid.

Verweerder had XX volgens XX moeten laten opnemen, gelet op de bij haar aanwezige, maar door verweerder niet gecontroleerde of verkeerd geïnter­pre­teerde symptomen. De vochtbalans had dan door middel van het toedienen van een infuus snel kunnen worden hersteld, waarna de Salmonellabesmetting door het nemen van een kweek en het vervolgens toedienen van antibiotica, had kun­nen worden bestreden.

Volgens XX heeft verweerder de voor zijn beroepsgroep geldende richtlijnen van het NHG niet gevolgd. Volgens hem had haar dood voorkomen kunnen worden indien verweerder de richtlijnen wel zou hebben gevolgd.

 De dupliek 

In de conclusie van dupliek geeft verweerder onder alinea vier aan dat zijn handelen op 29 juli 2006 niet met later verkregen kennis moet worden beoor­deeld. Vervolgens wordt verwezen naar de notities van de triage-assistente. Daar­na bespreekt verweerder het consult.

Ik wil hierbij - omwille van de tijd - volstaan met verwijzing naar de alinea’s 7 tot en met 11, waarover hieronder meer. Ik ga door met de reactie op de klacht, met name op het gedeelte waar wordt besproken op welke wijze verweerder de mate van dehydratie heeft beoordeeld en gecontroleerd. Hij volstaat met het aangeven dat er sprake was van een “totaal beoordeling”. Wat daarmee precies wordt be­doeld, wordt niet duidelijk gemaakt. Hoe hij heeft gecontroleerd of er überhaupt sprake was van dehydratie, wordt ook niet vermeld. Verweerder kreeg naar aanleiding van het consult al met al geen ‘niet pluis gevoel’. Er was immers geen koorts vastgesteld en dat was voor verweerder een belangrijke parameter. 

Reactie op de conclusie van dupliek 

Thans ga ik in op de conclusie van dupliek. Volgens klagers worden daarin de nodige onjuistheden vermeld, die hier niet onbesproken mogen blijven.

 Alinea 7 ‘Anamnese’ 

Volgens verweerder kwam XX zelfstandig lopend de spreekkamer in. Dat is niet juist, zij was te zwak om op haar benen te staan, ze werd ondersteund door haar moeder. Voorts is haar vader in de spreekkamer blijven zitten, waardoor XX alleen door haar moeder en haar destijds 12- jarige broer werd vergezeld.

Volgens verweerder was de broer van XX ook ziek. Ook dat is niet juist, hij is niet ziek geweest! Hoe komt verweerder tot die conclusie? Alleen bij klagers zelf is naderhand een Salmonellabesmetting vastgesteld.

 Alinea 8 ‘Lichamelijk onderzoek’ 

Volgens verweerder voelde de hand van XX normaal. XX zelf had het op dat moment verschrikkelijk heet, maar haar handen waren ijskoud. Ook op dit punt hebben klagers een andere constatering dan verweerder. Haar handen waren tijdens het gehele consult al blauw. Op het moment dat XX op de behandeltafel ging liggen werden haar lippen blauw. Klaagster schrok hier erg van omdat dit nog niet was voorgekomen, vandaar dat dit zo duidelijk nog in haar geheugen staat. Klaagster heeft dit toen ook direct gemeld aan verweerder, maar zowel de blauwe handen als lippen werden afgedaan als een symptoom van de buikgriep. Verweerder wist dit kennelijk doordat dit in zijn thuissituatie ook was voorgevallen. De melding van de moeder werd bestempeld als overdreven moedergevoelens.

XX was suffig en ziek, niet alert, ze heeft bijna niet gesproken alleen maar ‘au’ geroepen op de momenten dat verweerder haar buik bevoelde. Verder heeft zij niets gezegd. Indien zij, zoals verweerder stelt, alert was geweest, zou zij vast meer zelf hebben gesproken. Volgens klagers was XX tijdens het consult erg suf. Dit was duidelijk te zien aan haar ogen, die stonden zeer afwezig en achter in haar kassen. Het is hen een raadsel waarom deze belangrijke symptomen verweerder kennelijk zijn ontgaan. Klagers stellen met nadruk dat het hier niet om kennis achteraf gaat, want deze symptomen waren op het moment van het consult, al duidelijk zichtbaar aanwezig. Verweerder heeft die belangrijke symptomen echter niet gezien, of misschien zelfs niet willen zien.

Verweerder geeft aan dat hij opnieuw de temperatuur heeft opgenomen en hij geeft aan dat de constatering van de ouders dat de temp 36.9 was, zeer goed mogelijk leek. Waarom staat dit dan niet in de aantekeningen van de HAP vermeld? Alle handelingen werden toch genoteerd? Hoe kan verweerder zich nog wel herinneren dat XX geen koorts had als hierover niets in zijn rapport staat?

 Alinea 9 

Nadat XX op de behandeltafel was geklommen met veel moeite, werd inderdaad de vraag gesteld waar ze pijn had. Het enige wat XX deed was op haar buik wijzen zowel aan de linker als rechter kant. Zij heeft daarbij niets gezegd. De interactie waarover verweerder spreekt, was beperkt tot alleen het aanwijzen door XX. Klaagster heeft hoofdzakelijk het woord gevoerd.

Toen klaagster reageerde op het drinkadvies vroeg zij of het niet-eten geen kwaad kon. Verweerder antwoordde toen dat XX “reserves genoeg had”, waarbij hij voor klaagster zichtbaar grijnsde. Toen XX op elke buikdrukking tijdens het onderzoek ‘au’ riep, antwoordde verweerder dat ze niet overal ‘au’ op moest roepen.

 Alinea 11 ‘Advies’. 

Klaagster heeft nog gevraagd of het geen kwaad kon dat XX maar zo weinig mocht drinken omdat het buiten warm was. Zij was bang dat XX dan te weinig vocht zou binnenkrijgen. Volgens verweerder was het belangrijker om haar maag en darmen rust te geven.

Klaagster vond de bejegening door verweerder zeer vervelend, allereerst door de denigrerende houding en woorden van verweerder over de vetreserves van XX. Ook de manier waarop hij klaagster naar de kantlijn verwees met zijn opmerking over de overdreven moedergevoelens, is op haar overgekomen alsof zij de boel overdreef.

Bij het spreken van XX waren er volgens verweerder geen aanwijzingen die konden duiden op longpro­blematiek, maar XX heeft alleen maar een paar keer ‘au’ gezegd. Hoe heeft verweerder dit dan kunnen beoordelen? Klaagster kan zich ook niet herinneren dat verweerder haar longen heeft beluisterd.

In de rapportage van de HAP staat dat verweer­der als advies heeft gegeven dat indien de conditie van XX niet zou verbeteren, zij opnieuw contact op moesten nemen. Dit heeft verweerder echter niet tegen klaagster gezegd, hij heeft het alleen opgeschreven. Klaagster heeft zelfs nog aan verweerder gevraagd of zij, wanneer er geen verbetering mocht komen in XX’s conditie, dan weer mocht bellen. Verweerder heeft haar toen verzekerd dat het binnen twee dagen weer beter zou gaan en dat een nieuw consult niet nodig zou zijn. Verweerder doet nu voorkomen alsof hij herhaaldelijk gezegd zou hebben dat men mocht bellen als de toestand zou verslechteren. Volgens klaagster is dat niet juist en het is overigens ook in tegenspraak met de houding van verweerder, namelijk: er is niets aan de hand, gewoon mijn advies opvolgen dan komt alles weer goed.

Verweerder geeft aan dat de controle op eventuele dehydratie werd bemoeilijkt door het postuur van XX. Klagers vragen zich af of dit dan niet een extra reden was om beter te kijken en verder onderzoek te (laten) verrichten. Ver­weerder geeft in de laatste alinea aan dat hij dacht aan een mogelijke Salmonella­bacterie. Waar komt dit ineens vandaan, zo vragen klagers zich af. Er is door verweerder continu gesproken over een gastro enteritis, maar na het beschikbaar komen van de rapporten en verweren van klagers, komt hij ineens met dit ziektebeeld op de proppen. Als hij dat toen al vermoedde, waarom heeft hij dan geen antibiotica voorgeschreven en/of een opname mogelijk gemaakt? Bovendien, wie redeneert hier nou op basis van kennis achteraf?

Verweerder geeft aan dat de ouders niet zo ongerust waren dat een ziekenhuis­opname gewenst was. Daarmee diskwalificeert verweerder zich toch wel. Immers, wanneer een moeder met een ziek kind bij de HAP komt en vertelt dat haar kind al twee dagen zware diaree heeft, braakt en haar urine laat lopen, zeer zware hoofdpijn heeft en heel veel drinkt, het gevoel heeft hoge koorts te hebben terwijl ze zeer koud aanvoelt, blauwe handen heeft en terplekke blauwe lippen krijgt en dat ze bang is voor het welzijn van haar dochter omdat haar ogen zo diep in haar kassen staan, wil verweerder dan volhouden dat klaagster zich niet, althans ‘onvoldoende’ ongerust maakte? Dit lijkt toch wel in schril contrast te staan met zijn exposé over zijn bereidheid tot opname over te gaan.

Het advies van verweerder is keurig opgevolgd door klagers. XX’s toestand leek inderdaad te verbeteren, ze heeft inderdaad een hapje yoghurt gegeten en ze braakte niet meer (hetgeen logisch is omdat ze zo goed als leeg was). Daarna is XX in slaap gevallen. Dat was voor klagers een teken van herstel, want elke arts zegt immers altijd dat slapen ‘het beste geneesmiddel’ is. Wanneer klagers waren gewaarschuwd door verweerder dat zij ook ‘s nachts hun dochter in de gaten moesten houden, dan hadden zij dit natuurlijk gedaan. Voor dat moment waren ze blij dat XX eindelijk sliep, dat was rond 22.00 uur. Die nacht rond 04.00 uur is XX verward naar klagers toegekomen. Vlak daarna is ze in el­kaar geklapt. Wanneer hadden klagers verbetering moeten zien of de arts op­nieuw moeten bellen?

  Conclusie 

De waarnemingen van verweerder tijdens het bewuste consult komen op tal van punten niet overeen met die van klagers. Zo wordt bijvoorbeeld de bejegening zeer verschillend beleefd. Waar het echter om gaat is de wijze waarop verweerder XX heeft onderzocht en welke conclusies hij daaraan heeft verbonden. Daarbij is het van belang wat verweerder daarover heeft genoteerd.

Hoe hij XX heeft gecontroleerd op de mate van dehydratie, is niet duidelijk geworden. Daarover heeft verweerder geen opheldering verschaft en ook zijn rapportage verschaft die duidelijkheid niet. Klagers hebben ook niet gezien dat hij die controles heeft uitgevoerd. Zij gaan er daarom vanuit dat hij die controles niet heeft uitgevoerd en dat is in strijd met de zorg die verweerder had moeten verlenen. Immers, in de aangehaalde NHG-richtlijnen wordt dehydratie als compli­catie genoemd. Weliswaar een zeldzame, maar een ernstige. De hetero­anamnese en de zichtbare symptomen hadden verweerder moeten nopen dergelijke contro­les uit te voeren en adequate maatregelen te treffen.

De huisarts is de deskundige op wiens of wier oordeel een leek moet kunnen vertrouwen. Indien een huisarts aangeeft dat er niets ernstigs aan de hand is en een kind binnen een paar dagen met zijn adviezen weer zal zijn opgeknapt, mag een arts de ouders niet verwijten in onvoldoende mate ongerust te zijn geweest.

Tot slot nog dit. De huisarts is de poortwachter van de gezondheidszorg. Verweerder heeft – ten onrechte -  de poort voor XX gesloten gehouden. Dat heeft haar het leven gekost.

Kortom, ik verzoek uw college de klacht gegrond te verkla­ren en aan verweerder een tuchtrechtelijke maatregel op te leggen.

Gemachtigde,

Zeewolde, 8 januari 2008 

Ridder Letselschade

De heer mr. T. Ridder

Postbus 242

3890 AE  Zeewolde

Tel.: (036) 522 03 42

Fax: (036) 522 03 24

E-mail: Dit e-mailadres is beschermd tegen spambots. U heeft Javascript nodig om het te kunnen zien.

www.ridder-letselschade.nl