Hoe een gezonde baby overlijdt door fouten in het ziekenhuis

Hieronder wordt een summier verslag gedaan van de omstandigheden die hebben geleid tot de tragische dood van baby K.  Het betrokken ziekenhuis is het Medisch Centrum Leeuwarden. Omwille van de privacy zijn alleen de initialen van de betrokkenen vermeld. 

De onderhavige zwangerschap betrof de twee­de zwangerschap van mevrouw V. Eerder was zij bevallen van een dochter die via een keizer­snede ter wereld kwam. In dat geval was sprake van een stuitligging. Volgens mevrouw verliep de onderhavige zwangerschap zonder complicaties.  Op vrijdag 13 mei 2005 braken de vruchtvliezen omstreeks 16.50 uur. Volgens de huis­arts was de baby omstreeks 17.30 uur nog niet ingedaald. Met de huisarts was afgespro­ken dat het kind via een ‘normale’ vaginale bevalling geboren zou worden. Gelet op de medische indicatie zou de bevalling in het ziekenhuis plaatsvinden.  

Mevrouw V.  is omstreeks 18.15 uur die dag met de ambulance en reddingboot vervoerd naar het MCL, waar zij omstreeks 20.00 uur aankwam. De daar aanwezige arts-assistent en een verpleegkundige hebben vervolgens de bloeddruk gemeten, de tempe­ratuur opgenomen en de ontsluiting beoordeeld. Voorts is de CTG aangesloten.  Op zaterdag 14 mei 2005 omstreeks 07.00 uur werd één centimeter ontsluiting gecon­stateerd. Om 11.00 uur kreeg mevrouw een ruggenprik door de anesthesist en om­streeks 15.30 uur werd vastgesteld dat cliënte koorts had gekregen.  Zij kreeg antibiotica via het infuus toegediend.  

Omstreeks 18.30 uur kreeg zij weeë­nopwekkende middelen toegediend waarop zij aan de dienstdoende verpleegkundigen heeft gevraagd of zij die, gelet op haar vorige keizersnede, wel mocht hebben. Daar werd verder geen antwoord op gegeven en vervolgens werd de dosering van de weeën­opwekkers iedere twintig minuten opgeschroefd. Omstreeks 20.00 uur kwam eindelijk reactie op het verzoek van cliënte om de situatie te beoordelen. Een verpleegkundige kwam “half in paniek binnenstormen” en riep dat het “veel te hard” ging en dat het niet goed ging met K. Het toedienen van de weeënopwekkers is toen stopgezet. De ver­pleegkundige heeft daarna vastgesteld dat er sprake was van een ontsluiting van acht cen­timeter en zij deelde cliënte mee dat het op dat moment tijd was om de arts “maar eens te bellen”.   

Omstreeks 20.15 uur die dag kwam gynaecoloog H. bij mevrouw langs en stelde vast dat er sprake was van volledige ontsluiting. Zij mocht gaan persen en na drie weeën te hebben geperst, nam de gynaecoloog een vacuümpomp ter hand. Volgens mevrouw na de eerste of tweede keer persen met de vacuümpomp voelde zij een vreselijke pijn in haar lies aan de linkerzijde van de buik. Zij heeft dat ook direct gemeld. Zij vond het vreemd dat zij, ondanks de ruggenprik, deze pijn toch overal doorheen voelde. De gynaecoloog vertelde haar dat zij haar hand er maar tegenaan moest drukken en dat heeft zij ook ge­daan. Nog tijdens het persen werden ineens alle spullen weggesme­ten en riep gynaeco­loog, kijkend naar de monitor, dat mevrouw direct naar de opee­ratie­kamer moest voor een keizersnede omdat de bevalling kennelijk te lang duurde.  Daar aangekomen kreeg cliënte opnieuw een ruggenprik en werd extra zuurstof toege­diend omdat de baby in nood was. 

 Om 21.34 uur werd de baby geboren. Mevrouw hoorde hem niet huilen, hetgeen vol­gens de aanwezige behandelaars wel vaker voorkwam wan­neer er sprake was van een “klein beetje zuurstoftekort”. Ondertussen was de kinderarts opgepiept die de ope­ratiekamer kwam ingerend om K. te bekijken. Volgens cliënten schudde deze zijn hoofd bij de aanblik van K., waarna hij weer vertrok. De ouders kregen daarna te horen dat hun kindje naar het UMC in Groningen moest. Gynaeco­loog H. vertelde hen dat onderweg naar de operatiekamer het oude lit­teken van de vorige keizersnede gescheurd was en dat K. daar met zijn hoofd in was gescho­ten.  In het UMC te Groningen kon men weinig meer voor K. betekenen, want op 17 mei 2005 is hij daar overleden.  

De kern van de zaak is de volgende. Er is veel te lang gewacht met het nemen van ade­quate maatregelen op verschillende tijd­stip­pen, te weten   tussen 19.30 en 20.00 uur;  vóór en tijdens het persen,   na het persen,   na de beslissing tot het uitvoeren van een keizersnede.  

Mogelijke maatregelen die de afloop van wellicht gunstig hadden kunnen beïnvloe­den en die niet genomen zijn, zijn:  het eerder waarschuwen van de achterwacht (hoe ervaren was de dienstdoende assistent, waarom is de achterwacht niet eerder geïnformeerd dan wel zijn er eerder zelfstandig beslissingen genomen?),  het eerder afzetten respectievelijk niet verhogen van de syntocinonpomp,   het beoordelen van de foetale conditie door middel van microbloedonderzoek,   intrauterine reanimatie door middel van een bolus B-sympaticomimetica tijdens ont­sluiting of bij het inlassen van een pauze tijdens het persen,  eerder besluiten tot termineren, voor volledige ontsluiting door middel van een kei­zersnede of bij volledige ontsluiting door middel van vacuümextractie,  bij volledige ontsluiting of zelfs eerder de operatiekamer al klaar laten maken in ver­band met het slechte CTG om bij het niet vorderen van de ontsluiting en/of uitdrij­ving al dan niet na vacuümextractie geen tijd te verliezen (nu was er sprake van maar liefst dertig minuten tussen het staken van de vacuümextractie en de geboorte van het kind!),  intrauterine reanimatie bij het nemen van het besluit tot het uitvoeren van een kei­zersnede.   

Achteraf kan de conclusie worden getrokken, dat de geboorte van K. een aaneenschakeling is geweest van onvoldoende zorg, aandacht en fouten in het ziekenhuis en door de bij de behandeling betrokken (para-) medici. Er is niet dan wel voldoende geluisterd naar de moeder en haar echtgenoot die vragen hebben gesteld en opmerkingen hebben ge­maakt op ver­schillende momenten, onder andere ten aanzien van het toepassen van pijn­bestrij­ding en weeënstimulatie in combinatie met de aanwezigheid van een eerder litteken. De ouders (vooral de vader) moesten zelf reageren op signalen van de aangesloten apparatuur en moesten bovendien de appa­ra­tuur, bij gebrek aan gekwalificeerd personeel, nota bene zelf bedienen! Ver­pleegkundigen hebben diverse keren excuses gemaakt voor de drukte (lees: onder­bezetting) op de afdeling, waar­door bijvoorbeeld vergeten was om mevrouw in de nacht van 13 op 14 mei 2005 pijnstil­ling te geven.

 Er is voorts in onvoldoende mate gezorgd voor deskundige begeleiding door het niet tijdig oproepen van de achterwacht. De operatiekamer is veel te laat in gereedheid ge­bracht en als klap op de vuurpijl is op diverse momenten zonder enige medische nood­zaak, ge­wacht met het nemen van adequate maatregelen. Er werd in allerijl niet gekwalificeerd personeel opgeroepen en weer onverrichter zake weggestuurd! 

De ouders zijn van mening dat er spra­ke is van fouten bij de bevalling. Zij stellen zich op het standpunt dat K. door de reeks van fouten bij zijn geboorte dusdanig letsel heeft opgelopen, dat hij daaraan is overleden. Voor de gevolgen daarvan houden zij het zie­kenhuis respectievelijk de behandelaars aansprakelijk. Met name gynaecoloog H. heeft, als eindverantwoor­de­lijke, niet gehan­deld zo­als van een redelijk bekwaam handelend gynaecoloog had mogen worden verwacht.  

Het verlies van K. heeft uiteraard een enorme impact gehad op de ouders, met name op de vader. Hij is geruime tijd arbeidsongeschikt geweest en onder behandeling geweest bij diverse disciplines.  Ook de moeder heeft het verlies maar moeilijk kunnen verwerken. 

De verzekeringsmaatschappij van het ziekenhuis heeft aansprakelijkheid erkend. Momenteel (18 oktober 2006) zijn de ouders in onderhandeling met de verzekeringsmaatschappij over een schadevergoeding. Zij beraden zich nog op het indienen van een klacht tegen de behandelaren bij het Regionaal Medisch Tuchtcollege. 

(zie ook het persbericht en de conclusies uit het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg elders op deze site)