Zeewolde, 18 oktober 2006. Afgelopen weken zijn de resultaten van een tweetal onderzoeken naar de kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuizen openbaar gemaakt. De uitkomsten van de onderzoeken, uitgevoerd namens het AD en Elsevier, waren bepaald niet eenduidig. Zo eindigde het Medisch Centrum Leeuwarden bij het AD op de 1e plaats, terwijl hetzelfde ziekenhuis bij Elsevier met rapportcijfer 7.6 op de 35e plaats eindigde. Elsevier zette het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis bovenaan de lijst, terwijl het OLVG bij het AD op de 64e plek eindigde. De vraag is dan natuurlijk op welke wijze de onderzoeken zijn uitgevoerd. Met andere woorden, wie leverde de informatie aan, wat is er gemeten en welke waarde werd aan de gegevens toegekend. Het meten van kwaliteit in ziekenhuizen is trouwens wel actueel, want ook de overheid doet verwoede pogingen om tot een dergelijke lijst te komen.
Geen garantie
Dat het bovenaan eindigen op een lijst geen enkele garantie biedt, bewijst de trieste dood van Amelander baby Kelvin in het Medisch Centrum Leeuwarden in het Pinkster weekend van 2005. Het jongetje moest aanvankelijk via een normale bevalling ter wereld worden gebracht, maar nog tijdens de bevalling werd met spoed een keizersnede uitgevoerd. Helaas met noodlottige gevolgen, want Kelvin overleed enkele dagen later. Hierna het relaas van de gebeurtenissen, waarbij een gezonde baby door een aaneenschakeling van fouten en onvoldoende aandacht, om het leven komt.
Personeelstekort
Mr. T. Ridder van Ridder Letselschade te Zeewolde, belangenbehartiger van het echtpaar: ”Het ging eigenlijk al fout toen het echtpaar in het MCL aankwam. De kraamvrouw legde haar lot en dat van haar ongeboren kind in handen van het personeel in het MCL. Welk personeel, kan je je afvragen, want er was in dat Pinkster weekend bijna geen personeel. De echtgenoot moest zelf maar letten op alle apparatuur waar zijn vrouw en ongeboren kind op aangesloten waren. Piepte er iets, dan moest hij dat zelf maar uitzetten. Er werd nota bene een verpleegster van een andere afdeling gehaald en ook weer weggestuurd omdat ze geen kennis van zaken had. Toen het met de vrouw helemaal mis dreigde te gaan, heeft de echtgenoot een zuster aan de haren uit een andere zaal moeten trekken om aandacht voor zijn vrouw te krijgen.”
Bevallen in het ziekenhuis
Bij veel kraamvrouwen overheerst nog steeds het idee, dat bevallen in een ziekenhuis veiliger zou zijn omdat daar alles en iedereen altijd aanwezig is. Niets is minder waar. Vaak zijn gynaecologen niet aanwezig en moeten zij worden opgeroepen. Tot die tijd zwaait veelal een arts-assistent de scepter. Ook is niet altijd een operatiekamer klaar om direct te worden gebruikt in het geval er iets mis dreigt te gaan. Zo ook bij Kelvin.
Mr. Ridder:”De dienstdoende gynaecoloog, de heer H., was niet in huis zoals dat heet. Hij moest dus worden opgepiept. Op zichzelf niet zo erg, maar de hele voorgeschiedenis van de vrouw kende hij amper. Hij begon op een gegeven moment met behulp van de zuignap te trekken aan het hoofdje en de vrouw moest meepersen. Toen de vrouw ondanks de ruggenprik plotseling toch hevige pijn voelde, stopte hij niet, maar ging nog even door. Hij stond er op dat moment vrijwel alleen voor, er was domweg geen verplegend personeel om hem te ondersteunen.” Toen het mis dreigde te gaan met het kind, moest de OK nog in gereedheid worden gebracht. Het duurde daardoor nog een half uur voordat het kindje geboren kon worden. Het was toen al meer dood dan levend en werd in allerijl overgebracht naar het Universitair Medisch Centrum in Groningen. Daar overleed het een paar dagen later
Verwerking
Het echtpaar heeft de gang van zaken maar moeilijk kunnen verwerken. “Op zichzelf is het te accepteren wanneer er een fout wordt gemaakt, ook door een arts. Het is en blijft tenslotte ook maar een mens. Echter, deze fouten zijn niet te accepteren, men heeft ons gewoonweg aan ons lot overgelaten en pas ingegrepen toen het te laat was. Onze zoon Kelvin was gezond en is alleen overleden door de gevolgen van het geknoei in het MCL. Dat is gewoon onvergeeflijk en kunnen we maar moeilijk accepteren,” aldus het echtpaar.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Ridder: “De Inspectie voor de Volksgezondheid heeft deze zaak onderzocht. In het rapport worden harde noten gekraakt, niet alleen over de gebeurtenissen toen, maar ook over de algemene werkwijze in het MCL. De conclusies uit dat rapport staan mijns inziens in schril contrast met de uitverkiezing tot het beste ziekenhuis in 2005.”
Inmiddels is de aansprakelijkheid voor het overlijden van Kelvin erkend door de verzekeringsmaatschappij van het ziekenhuis, MediRisk. Het echtpaar beraadt zich nog over het indienen van een klacht bij het Regionaal Medisch Tuchtcollege tegen de dienstdoende gynaecoloog en andere betrokkenen. Er is op de website www.artsindefout.nl inzage mogelijk in de belangrijkste gebeurtenissen uit het dossier..jpg)
